【チェックシート】

■記入日
→〔　　　　　　　　　　　　　　　　　〕

■車両情報
◇車検証の写しをご送付いただけますか？
→〔　　　　　〕○か×を記入して下さい。
　※○の場合、下欄の◇車名から◇高さの記入は不要です。		
◇車名
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇型式
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇車台番号
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇長さ
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇幅
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇高さ
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇登録予定日
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕

■保管場所の情報
◇住所
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇土地の所有形態
　①自己所有、②共有（本人含む）、③他人所有、④共有（他人同士）
　→〔　　　〕
◇土地の所有者または管理者の氏名（会社名）
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇土地の所有者または管理者の住所
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇土地の所有者または管理者の電話番号
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕

■申請者の情報
◇印鑑証明書又は住民票の写しをご送付いただけますか？
→〔　　　　　〕○か×を記入して下さい。
　※○の場合、下欄の◇氏名のフリガナから◇電話番号の記入は不要です。
◇氏名のフリガナ
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇氏名
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇郵便番号
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇住所
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇電話番号
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
◇上記の申請者住所で自動車を使用しますか？
→〔　　　　　〕○か×を記入して下さい。
　※×の場合、下の◇使用場所の住所をご記入下さい。
◇使用場所の住所
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕

■申請自由
◇下の①〜④の選択肢うち該当する番号をご記入下さい。
→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕
＜選択肢＞
①現在まで自動車を所有しておらず、今回初めて自動車を購入した。	
②現在まで使用していた自動車に加えて、新たに自動車を購入した。	
③現在まで使用していた自動車に替えて、新たに自動車を購入した。	
④新たに自動車を購入していないが、住所・保管場所を変更した。
※上で③または④を選択した場合、
　下に現在使用しているお車のナンバーをご記入下さい。
◇現在使用している車のナンバー
　→〔　　　　　　　　　　　　　　　　〕